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中西医院中草药相关性肝损伤的诊断差异性研究和临床中医特点分析

时间:2018-06-15 22:17来源:硕士论文作者:lgg 点击:
本文是一篇中医学论文,关于中医学,它本身也叫汉族医学,简称汉医,它起源于汉族,是由汉族人民发展出来的,它本身也是汉族文化体系的组成部分。1949年之前,汉医一词比较普遍。
本文是一篇中医学论文,关于中医学,它本身也叫汉族医学,简称汉医,它起源于汉族,是由汉族人民发展出来的,它本身也是汉族文化体系的组成部分。1949年之前,汉医一词比较普遍。清后民国,也用国医来称呼。汉医,一是来自日本之称,一是来自清代的称呼。(以上内容来自百度百科)今天为大家推荐一篇中医学论文,供大家参考。
 
引言
 
药物性肝损伤(DILI)是临床上最常见的肝脏疾病之一,它的发病率约为13.9±2.4/100000[1],其病情凶险,病死率高,据世界卫生组织统计,其死亡率已上升至全球死亡原因的第5位[2]。作为 DILI 的病因之一,中草药引起的肝损伤(HILI)也逐渐受全球关注,其所报道的病例数量逐年增加。美国 DILIN 的数据曾显示HILI所占DILI的构成比从2004的7%上升至 2014年的 20%[3]。韩国也有73%的 DILI 患者是由中草药引起[4]。在我国,中草药已成为 DILI 第二常见的原因,所占比例高达18%[5],其涉及的药物不仅有传统的处方药,还包括草药产品、营养补充及非处方用药等。由此可见,中草药的肝毒性风险已经逐渐威胁社会群众的身体健康,HILI 也已成为我国目前面临的一个亟需解决的公共卫生问题。然而,HILI 仍缺乏特异性的临床表现及实验室诊断指标,也无客观的诊断标准,虽然既往一直参照 DILI 诊断流程,主要依靠因果评分系统,但因果评分系统是通过赋分值的方式直接决定了肝损伤是由药物还是非药物因素所引起,部分因果关系评分项目的赋值也不是很清楚,故可信度较低。而临床上中药常常与西药联合运用,从而使 HILI 的致病源难以判断。当中药和西药联合用药时不同临床背景的医务工作者对两者的肝毒性判断也可能存在偏倚,例如中药复方制剂复杂,多数中成药常常掺杂有肝毒性的化学成分而无法从其药名辨别,因此大部分人认为是中药引起;当中西药物均无肝毒性报道时,往往将肝损伤归结于中药导致;中草药的肝毒性并未明确在说明书中标出,中药的肝毒性常常与药物的质量、剂量、配伍、不合理使用、联合用药及患者的自身特异性等诸多因素相关,故由于缺乏丰厚的中医理论知识往往无法正确对其肝毒性进行判断;某些中药同名异物,实际上无毒却认为其有毒;其次,HILI 的疑似诊断复杂,影响 HILI 产生的因素又很多,导致 HILI 难以确诊。临床上大部分 HILI 的诊断主要依靠医务工作者的临床经验,存在很强的主观性,误诊率较高。
因此,中西医院对 HILI 的诊断是否存在差异值得进一步研究探索。本研究将以诊断为切入点,收集中西临床背景不同的三家医院的 HILI 病例资料,先用RUCAM 评分法对所有可能与中草药的肝损伤的病例进行评分,再利用最新发布的HILI 指南对 HILI 患者的诊断进行再评价,然后比较是否因为中西临床背景的不同导致 HILI 患者的诊断存在差异,并分析可能导致 HILI 误诊的具体原因。其次,对所收集的 HILI 患者的临床特点进行分析,以提高大家对 HILI 的科学认识。
.........
 
第一部分 中西医院中草药相关性肝损伤患者诊断差异性研究
 
1.资料与方法
1.1 研究对象
选择湖南中医药大学第一附属医院、中南大学湘雅二医院及湖南省人民医院2010年1月1日-2015年6月30日以“药物性肝炎、药物性肝病、药物性肝损伤、药物性肝衰竭”等为第一出院诊断的患者349例,筛选其中可能与中药相关肝损伤病例共180例(中南大学湘雅二医院117例,省中医附一23例,湖南省人民医院40例)。
 
1.2 纳入标准
①以“药物性肝炎、药物性肝病、药物性肝损伤、药物性肝衰竭”等为第一出院诊断; ②有服用中药的病史;③符合肝损伤的生化学诊断标准; ④RUCAM评分≥3分或再激发试验阳性;同时符合以上四项的病例纳入研究。
 
1.3 排除标准
①以“药物性肝炎、药物性肝病、药物性肝损伤、药物性肝衰竭”为次要诊断的病例;②出院诊断中无上述诊断的病例;③临床资料不完整的病例(无法进行 RUCAM 评分且再激发资料缺失的病例);④只服用西药或只接触化学毒物或中西药物种类不详的病例;排除符合以上任何一项的病例。
..........
 
2.结果
 
2.1 93 例疑似 HILI 的诊断再评价结果
应用2016年发布的中草药相关肝损伤临床诊疗指南对93例疑似 HILI 患者进行再诊断,最终确定诊断为2例,临床诊断为13例,疑似诊断为78例,具体见图1 。近年来,中草药相关性肝损伤(HILI)已逐渐成为影响大众健康的焦点问题,其所报道的发病率也呈明显升高趋势。然而,HILI 仍缺乏特异性的生化诊断指标和典型的临床表现,其服用中草药与肝病的发生的关系也非常隐秘,导致 HILI的诊断非常困难。国外近来的研究报道 HILI 的误诊率高达48.5%[9],本研究93例疑似 HILI 患者中最终有78例归为疑似诊断,亦说明84%的患者肝损伤的发生仍不能确定与服用中草药相关,此结果远远高于国外所报道的关于 HILI 的误诊率的研究结果。本研究也证实了中西医院对 HILI 的诊断存在明显差异,临床上大多数 HILI 的诊断与医务工作者的临床背景相关,因此存在很强的主观性,误诊率较高。然而,分析其根本原因乃是 HILI 缺乏统一的客观诊断标准。
.........
 
第二部分 中草药相关性肝损伤的临床特点分析.......12
1. 资料....12
1.1 病例选择.........12
1.2 纳入标准.........12
1.3 排除标准.........12
2.评判标准.........12
2.1 病理分型.........12
2.2 严重程度.........12
2.3 疗效判定.........13
3.研究方法.........13
4.统计方法.........13
5.结果......14
5.1 一般资料.........14
5.2 DILI 的构成比.........14
5.3 中草药相关性肝损伤的药物特点分析....15
6.讨论......19
第三部分 全文结论............22
 
6.讨论
 
随着中药的广泛应用,中草药及其制剂引起肝损伤的报道呈明显增加趋势,其肝毒性的风险性也逐渐受到全球关注。但目前国内外仍缺少可靠的 HILI 发病率数据,我国国内也只是针对部分住院患者的回顾性研究来了解其发病情况。HILI 的发病受地域差异性、药物种类及用药习惯等多因素影响,故 HILI 在 DILI所占构成比在不同国家和地区也存在明显的差异。例如韩国所报道的 HILI 占DIL 的构成比为73%[33],2013 年冰岛一项前瞻性研究表明该国 HDS 占 DILI 病因的 16%[34], 2015年美国 DILIN 所报道草药和膳食补充剂引起的肝损伤为15%[35]。在国内,朱云等所报道的 HILI 所占 DILI 的比例为29.2%[36],而本组数据显示约52%的 DILI 患者为中药导致。本研究 HILI/DILI 的构成比与我国大多数文献报道的结果相差明显,可能与本研究病例数偏少、收集病例不全面(只收集第一诊断为药物性肝损伤的 DILI 病例)以及地域差异性相关。宿主因素常常在 HILI 的发病中发挥重要作用,女性被认为是 DILI 发病的重要危险因素[37],本研究显示 HILI 好发于女性,与多数研究结果相同。这可能与男性肝肾微粒体内药酶活性略高于女性所致[38]。所有 HILI 患者中以中老年人发病最为多见,40至60岁为高发年龄阶段,可能与老年人免疫力低下、基础疾病较多、药代动力学特点及多种药物合用相关[39],超适应证、超说明书及滥用非处方药物等可能也是导致老年人 HILI 的高发因素。
.........
 
结论
 
1.临床上 HILI 的诊断大多数依靠医务人员的经验,存在很强的主观性,误诊率较高,而导致 HILI 的误诊原因有很多,中西临床背景不同也是众多原因之一,因此,我们需更客观、更准确地诊断中草药相关性肝损伤。
2.HILI 好发于女性,以中老年人最为多见。
3.在中国,中草药是引起药物性肝损伤的首要病因,其次为抗结核药物和抗风湿药物;其中引起肝损伤最常见的中药为何首乌及其制剂、中药药酒和雷公藤及其制剂;中药剂型又以汤剂最为常见,中成药次之。
4.HILI 的临床表现无特异性,大部分患者以身目尿黄和乏力为首发症状,部分伴随消化道症状和过敏症状,少数患者无症状仅表现为肝功能异常。
5.肝损伤以肝细胞型最为常见,65%患者表现为轻-重度肝损伤,35%的患者发展至肝衰竭甚至死亡,90%的患者预后良好,住院期死亡率为0.6%。
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参考文献(略)
(责任编辑:gufeng)
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